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2020新版痛风管理指南八大要点
六月 3, 2020Info, 病例分析及讨论
原创：康友慧
5月份，美国风湿病学会（ACR）在线发布了《2020版痛风管理指南》于Arthritis Rheumatol杂志和Arthritis Care Res杂志同步在线发布。本次指南有不少地方颠覆了以往对高尿酸血症和痛风治疗的认知。其中 8 个主要更新点，跟大家一起分享一下！
01 痛风发作期间就开始降尿酸治疗
指南建议：在有效抗炎治疗的基础上，痛风发作急性期可以开始降尿酸治疗，但需要从小剂量开始，并警惕相关不良反应。
以前国内外的指南都推荐痛风急性发作缓解后2～4周再开始降尿酸治疗，主要是考虑急性期降尿酸治疗会加重炎症反应，延长急性发作的时间。但最新的国内外研究结果显示，急性期在充分抗炎的基础上降尿酸治疗，不会加重炎症或延长炎症持续时间，而且还可以降低后期慢性肾脏损伤的风险，提高患者治疗的依从性。
02 无症状高尿酸血症不推荐降尿酸治疗
不推荐的原因可能是：尚未证实药物降尿酸治疗可降低心血管疾病发生风险。有些降尿酸药（如非布司他）可增加心血管事件发生风险，有些降尿酸药（如苯溴马隆）可引起严重肝损害。痛风急性发作可由血尿酸水平突然升高诱发，也可由血尿酸水平突然降低诱发。
所以，2019年版《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》建议：无症状高尿酸血症患者出现下列情况时开始降尿酸药物治疗——血尿酸水平≥540μmol/L；血尿酸水平≥480μmol/L，且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期)。这一条恐怕要作废了。
03 痛风急性发作，强烈建议低剂量秋水仙碱治疗
小剂量秋水仙碱治疗痛风同样有效，且不良反应明显减少。推荐急性痛风发作时：秋水仙碱首剂1mg，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg，每天1次或每天2次。
国内秋水仙碱药物说明书是这样写的：每1～2小时服用0.5～1毫克，24小时内不宜超过6毫克。这样服药很容易引起严重腹泻等不良反应，尤其对老年人危害很大。查看药品说明书是好习惯，但治病的事情，还是要遵医嘱，不能看药品说明书吃药。
04 对伴有心血管病史者，尽可能不用非布司他
别嘌醇为降尿酸治疗一线用药推荐。相比别嘌醇，使用非布司他治疗的患者发生心血管血栓事件（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中）的概率较高。
值得注意的是：中国汉族人HLA-B*5801基因检测携带者高达10%～20%，使用别嘌醇易引起致死性剥脱性皮炎，在使用前须进行HLA-B*5801基因检测，阳性者禁用！
05 不推荐进行碱化尿液治疗
所谓碱化尿液治疗，是指口服碳酸氢钠，使尿液偏碱性，有利于尿酸的排泄。但碱化尿液的作用非常有限，仅降低约50μmol/L血尿酸水平，而长期服用碳酸氢钠可致水钠潴留，不仅可引起或加重高血压病情，还可能诱发心力衰竭。所以，如果您还在服用碳酸氢钠，同时有高血压或水肿，就应该咨询一下医生是否停药。
06 推荐无限期降尿酸治疗
对于有痛风发作史的患者，为预防痛风二次发作，建议血尿酸水平控制在360μmol/L以下，有尿酸盐结晶(痛风石)应控制在300μmol/L以内，如血尿酸水平不达标，则应无限期使用降尿酸药物治疗，在血尿酸达标后，可逐步减少用药，直至临床治愈。
本建议不适用于无症状的高尿酸血症。
07 拒绝维生素C，限制果糖及甜品的摄入
研究证实补充维生素C仅可降低约50μmol/L血尿酸水平，但可能引发其他问题，如痛风患者极易出现肾结石，多为尿酸盐结石，质地较为松散，治疗难度不高。但如长期服用维生素C，有可能引发草酸钙肾结石，其质地坚硬，治疗难度和对肾脏的损伤也会增高。
另外，果糖会增加肝内脂肪储备，最终使得血尿酸产生增多，所以痛风患者平时要限制果糖及甜品的摄入。
08 降尿酸治疗不推荐首选促尿酸排泄药物
不要滥用降尿酸药，无症状高尿酸血症患者应充分权衡利弊。
降尿酸治疗首选抑制尿酸生成的别嘌醇，但亚裔人群使用别嘌醇前尽可能检测HLA-B*5801基因，阳性者禁用。
若别嘌醇治疗失败者，优先选择非布司他。
提醒：国内常用的促尿酸排泄药苯溴马隆，有可能引起严重的肝功能损害。
