路透社提前拿到了美国运输部检察长办公室（IG）于6月29日提交，将于7月1日公开的52页调查报告。报告内容详尽覆盖了从2012年1月取证初期开始到第二次空难的大量细节，披露了波音管理层对负责安全取证的职员施压的细节，当中有一些内容已经被媒体曝光过，接下来就来看看这份报告发现了一些什么：

1️⃣ 【MACS原是非重点项目】报告发现，因为波音将MCAS作为一个对现有737速度配平系统非常有限度的改动向FAA上报，FAA因此将这个系统定义为「非重点项目」，从而给波音隐瞒后续变动的机会；

2️⃣ 【波音隐瞒MCAS设计变动】报告发现，波音对MCAS设计进行重大改变后并未通知FAA。而FAA则是到了第一次空难3个月后的2019年1月才第一次独立进行详细的系统审查，然而这次审查的文件却没有最终定稿。

（注：MCAS最初设计是在高空高速飞行时抑制极端情况下攻角（迎角）过大导致失速的风险，除了攻角传感器的数据外，还参考了加速计等其他参数，不会因为单纯攻角传感器数据出错而强压机头。此外，由于MCAS原来设计的工作范围是高空巡航阶段，即便错误启动，也有足够空间给机组反应。因此FAA接受了最初的MCAS设计，并列为非重点审查的项目。然而，波音在后续试飞中发现，MCAS在起飞和初始爬升阶段也能发挥作用，但是因此这一阶段飞机正在快速爬升，垂直加速度并不能用于核查攻角数据的依据，因此波音在这次改动中取消了加速计的数据，导致MCAS成为了一个单一失效点系统，只要攻角数据出错，MCAS就会错误启动。但是这一变动并没有通知FAA，很可能是因为波音自己深知这样的设计无法过关，为了按时推出737 MAX而刻意隐瞒。）

3️⃣ 【设计缺陷造成风险远超阈值】在印尼狮航空难（第一次737 MAX空难）后，FAA的风险评估报告显示，由于MCAS带来的风险，737 MAX预计每1百万飞行小时就会造成2.68人死亡，远超FAA的1000万飞行小时1人死亡的风险阈值。FAA的评估还认为，如果MCAS设计不做完善，那么737 MAX的整个服役期间将造成15起空难。

（注：这里需要解释一下上边的风险阈值，这只是一个统计学的呈现方式，并不代表FAA认为一款机型每飞行1000万小时才导致1人死亡就是安全的。一般来说，航空事故中死亡人数都比较大，因此这是一个平均值。）

4️⃣ 【补救来得不够快】在印尼狮航空难后，波音向FAA提出对MCAS软件进行修改，增加额外的设定防止MCAS意外启动。当时波音答应FAA在2019年4月12日之前拿出可以获得认证的系统，航空公司需要在2019年6月18日之前完成软件更新。然而，就在2019年3月，埃塞俄比亚航空ET302航班坠毁。当时波音正在对软件设计进行改进，可惜还是不够快。

（注：第3、4点也是后来很多媒体质疑FAA不停飞737 MAX的关键论点。既然FAA已经知道风险远超阈值，为何允许737 MAX在软件更新完成前继续运营？）

5️⃣ 【FAA高层对波音太毕恭毕敬】尽管IG调查员未发现FAA和波音之间存在不恰当的过于密切的关系（注：应该是指刻意包庇、贿赂之类），但是有FAA员工觉得高层对波音的态度过于毕恭毕敬。

6️⃣ 【FAA和波音缺乏沟通】报告指出，FAA和波音之间缺乏沟通，严重影响了737 MAX的取证。特别是FAA对MCAS改动范围和潜在安全影响认识不全面，负责审核这一系统的FAA关键人员根本不知道MCAS的后续变动。

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由于波音和FAA的不尽责，造成了2架飞机上346人丧生，这样的过错无法抹去。唯一值得庆幸的是，我们现在能够知道事情的真相，让这一连串事件成为警醒21世纪航空人的长鸣警钟，尽可能避免同样的灾难再次发生。